爱美之心人皆有之。随着人们对美好生活的追求,对颜值追求的步伐也逐渐加快。短视频、网红、主播这些颜值经济代名词的兴起,使越来越多的人希望让自己变美。 我们日常生活中经常遇见身边有人下肢静脉曲张,俗称“青筋疙瘩”,非常影响美观,有些人不敢穿短裤和裙子;但是这类疾病早期不愿意去积极治疗,因为早期没有感受特别不适,认为不是大毛病;其实这种疾病如果不加以注意,及时治疗,后期会出现皮肤瘙痒,下肢水肿,皮肤变黑;严重时会溃疡感染,最后变成“老烂腿”;久治不愈。针对下肢静脉曲张治疗的方法有多种方法,传统的大隐静脉高位结扎+抽剥手术存在住院时间长,出血多,术后恢复慢等特点,逐渐被新的治疗方法取代,现在主流的采取激光联合硬化剂注射微创治疗下肢静脉曲张,具有创伤小,手术安全,住院时间短,美容效果好的特点,逐渐被大众接受。硬化剂辅助下的大隐静脉主干高位结扎+主干激光闭合(必要时)这种治疗方式能够为患者提供一种质量保证;安全可靠;性价比更好的治疗选择
静脉曲张以女性多见,可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性,其发病率也比男性高(男:女=1:3),其原因可能是女性骨盆较宽大,血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低,使其易于扩张,这种情况在产后可恢复。对于广大爱美的女性来说,一旦下肢静脉曲张后,下肢会变得很丑,平时不愿意穿短裙,缺乏自信心,其实这种病早起治疗可以达到无创,无出血,无疼痛,恢复快,术后当天下地活动,术后2天就可以出院,最短4天出院(术前2天,术后2天),可以很快上班,不影像工作,不需要长时间的休息。目前治疗下肢静脉曲张早期的方法主要采用微创治疗方法:硬化剂注射+大隐静脉高位结扎;该方法,简单,快捷,恢复快,美容效果好,无疤痕,不出血,没有痛苦,术后2-3天就可出院,该方法针对病情较轻的患者,局部浅静脉曲张,或蜘蛛网状的局部毛细血管网扩张,效果更佳。大隐静脉高位结扎+主干激光闭合手术;该手术方法也是目前采用最广泛的微创治疗方法,该方法诞生于上世纪九十年代末期,西班牙和美国两位学者开始研究激光治疗下肢静脉曲张,我国从2001年开始采用激光治疗下肢静脉曲张,目前已有近20年的历史,疗效非常好,美容效果好,术后恢复快,对绝大多数静脉曲张均适用。图 1图2图3激光联合硬化剂注射;该方法是联合两张治疗方法,彻底全面的治疗下肢静脉曲张,充分利用两张治疗方法的有点,避免两张治疗的缺点,可以最大程度的微创,最大程度的美容,最大程度的减少术后复发。目前绵阳市中心医院血管外科张效杰主治医生已开展此类手术400多例,取得了非常良好的手术效果,广大患者非常满意。想拥有一双迷人的双腿,需要精心的保养,同时有问题及时找血管外科专科医生咨询,早期治疗。
下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病。根据我国调查报告,60岁以上人群中动脉粥样硬化发病率达79.9%,70岁以上为100%。男性多于女性,男女之比8:1。绝大多数动脉硬化闭塞症患者有长期吸烟史和嗜食肥甘油腻的生活习惯,同时也是糖尿病患者的常见并发症。该病如果不及时正确治疗,可能发生足部或小腿的溃烂或坏死,导致截肢甚至威胁生命,严重损害人的健康。近10多年来,随着我国人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变,该病的发病也随之逐年增多,已成为常见的四肢血管疾病之一。下肢动脉硬化闭塞症其临床特点,早期主要患脚怕冷、麻木、间歇性跛行(行走一段距离后,血管由于狭窄或闭塞供血不足出现下肢肌肉疼痛、痉挛及疲乏无力,需要休息数分钟后才能缓解再继续行走)、小腿痛胀和肌肉萎缩,病情进行多较缓慢,晚期出现静息痛(严重的下肢供血不足而出现下肢的持续性疼痛,夜间疼痛尤其明显,往往难以入睡,常在睡眠中疼醒)。同时足部皮肤温度显著下降,明显苍白或出现潮红紫斑,肢体的发黑,坏死,患者足部触不到脉搏。得了脉硬化闭塞症怎么办,究竟如何治疗才能达到理想的效果呢?下肢动脉硬化闭塞症治疗包括内科降压、降脂,抗血小板聚集等治疗,药物治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展,不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。外科手术干预包括血管内膜剥脱、人工血管置换旁路重建等手术方式,但由于手术创伤大、风险大,尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗(最先进的药物涂层球囊,切割球囊,Deep微球囊经皮血管腔内成形术(PTA),通过微创介入手术,患肢可迅速得到血供,静息痛消失或缓解,促进溃疡的愈合,提高救肢率,具有可重复性,是治疗膝下动脉硬化闭塞症安全有效的方法。且微创治疗,局麻下即完成,避免了较多心脑血管疾病的风险,还具有住院周期短,可重复操作的特点,技术成功率和救肢率均较高,最大限度改善患者的血供;最大限度改善病人的生存质量。最后还提醒广大患者,有的患者由于行走较长距离后才出现间歇性跛行,因此得不到重视;等到已经出现了肢体坏死了才到医院看病,因而耽误了最佳治疗时期,还有很多患者在出现间歇性跛行后,被当作一般的腰腿痛或缺钙而长期误诊,个别患者甚至做了截肢手术。绵阳市中心医院血管外科是川西北地区唯一的专业血管外科,在针对下肢动脉硬化闭塞性疾病的外科治疗方面,可以根据具体病情采用不同的治疗方案,给众多的脉硬化闭塞症患者带来福音。本文系张效杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
静脉曲张是人群中一种常见的下肢静脉性疾病,静脉曲张形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变,血液蓄积下肢,在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高,是血管突出皮肤表面的症状。静脉曲张多发生在下肢。病因1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷:静脉壁相对薄弱,在静脉压作用下可以扩张,瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合,发生瓣膜功能相对不全,血液倒流。瓣膜发育不良或缺失,亦不能发挥有效的防止倒流作用,导致发病。2.静脉内压持久升高:静脉血本身由于重力作用,对瓣膜产生一定的压力,正常情况下对其不会造成损害,但当静脉内压力持续升高时,瓣膜会承受过重的压力,逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作,重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。3.其次是年龄、性别:由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力,青春期前身体不高,故静脉口径较小,均可防止静脉扩张,所以尽管30岁前有患严重静脉曲张,但大多数是随年龄增大,静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力,症状加剧迫使患者就医。静脉曲张以女性多见,可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性,其发病率也比男性高(男:女=1:3),其原因可能是女性骨盆较宽大,血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低,使其易于扩张,这种情况在产后可恢复。发病机制病理正常情况下,下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量,在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用,以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。若有瓣膜缺陷,则单向限制作用就会丧失,而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击,久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力,即可引起静脉相对薄弱的部分臌胀。而长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高,进一步加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力,导致静脉曲张。长期的静脉曲张,血液淤滞,最终产生淤积性皮炎,色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。在初期,中层的弹力组织和肌组织都增厚,这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。至晚期,肌组织和弹力组织都萎缩、消失,并为纤维组织所替代,静脉壁变薄并失去弹性而扩张。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍,引起营养不良,导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿,水肿液内含大量蛋白质,这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻,淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧,抗损伤能力降低,因而容易发生感染和溃疡。中医病因中医认为,本病乃因先天禀赋不足,筋脉薄弱,加之久行久立,过度劳累,进一步损伤筋脉,以致经脉不合,气血运行不畅,血壅于下,淤血阻滞脉络扩张充盈,日久交错盘曲而成。日久类似瘤体之状。亦有因远行、劳累之后,涉水淋雨、遭受寒湿,寒凝血脉,淤滞筋脉络道而为病。淤久不散,化生湿热,流注于下肢经络,复因搔抓、虫咬等诱发,则腐溃成疮,日久难收敛。临床表现原发性静脉曲张患者早期多无局部症状,逐渐发展可出现以下临床表现。1.患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。2.患肢浅静脉隆起、扩张、变曲,甚至迂曲或团块状,站立时更明显。3.肿胀:在踝部、足背可出现轻微的水肿,严重者小腿下段亦可有轻度水肿。4.并发症:(1)皮肤的营养变化:皮肤变薄,脱屑、瘙痒,色素沉着,湿疹样皮炎和溃疡形成。(2)血栓性浅静脉炎:曲张静脉处疼痛,呈现红肿硬结节和条索状物,有压痛。(3)出血:由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂,引起急性出血。(4)继发感染:由于患者抵抗力减弱,容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎、象皮肿等。治疗方法下肢静脉曲张的治疗方法有四种,包括:压迫治疗法、药物疗法、曲张静脉硬化疗法和外科手术四大类。1.压迫治疗法 适合症状较轻,对美观要求不高,年龄较大,合并深静脉血栓,或深静脉中重度反流不适合手术者使用循序减压静脉曲张袜,循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著,一直到夜间上床后再脱掉。2.药物疗法 适合所有保守治疗以及术后短期恢复患者药物治疗静脉曲张均无法根除疾病,只能缓解静脉曲张所引发的皮肤瘙痒,皮炎,下肢水肿,胀痛不适症状。常见药物有:1.迈之灵 是一种以欧洲马栗树籽提取物为主要成分的药品,其作用为:降低血管通透性、增加静脉回流、减轻静脉淤血症状、增加血管弹性、增加血管张力、抗氧自由基作用。2.喜辽妥(多磺酸粘多糖乳膏),适应症为浅表性静脉炎,静脉曲张性静脉炎,静脉曲张外科和硬化术后的辅助治,血肿、挫伤、肿胀和水肿,血栓性静脉炎,由静脉输液和注射引起的渗出,抑制疤痕的形成和软化疤痕。3.羟苯磺酸钙胶囊:本品通过调节微血管壁的生理功能,降低血浆粘稠度,减少血小板聚集等机制,调节微循环功能,从而起到治疗下肢静脉曲张引起的淤血性皮炎皮肤毛细血管微循环病变的作用。4.丹参等相关中药:有改善下肢静脉曲张引起的淤血性皮炎皮肤毛细血管微循环病变的作用。3.曲张静脉硬化疗法 适合病情相对较轻,年轻女性患者对美容效果要求高,具有手术创伤小,美容效果好,不出血,恢复快,可多次反复治疗等优点。硬化剂注射治疗下肢静脉曲张已成为欧美国家一线治疗方案,我国人群中静脉曲张普遍较重,单纯硬化剂注射存在术后复发的可能,目前绵阳市中心医院血管外科采取硬化剂注射联合大隐静脉曲张高位结扎治疗静脉曲张可有效治疗病情较重的静脉曲张,同时保留硬化剂注射的优点,并减少术后复发几率。4.手术治疗适合病情较重,合并皮肤溃疡,静脉破溃出血,无手术禁忌症的患者目前手术方式有1.传统大隐静脉高位结扎+逐段抽剥术 该术为经典手术方式,优点是疗效肯定,缺点创伤大,出血多,恢复慢2.激光治疗静脉曲张 该方法通过激光导丝插入大隐静脉内,因激光导丝的高能力烧毁静脉,闭合静脉,达到治疗目的,该方法优点微创,缺点部分患者术后皮下存在一条索状静脉残余物明显,还有部分患者隐神经受损后,皮肤麻木。但总体患者满意度较高。3.venefit静脉腔内靶向治疗技术2006年获得FDA批准,2015年6月进入中国, 类似于激光技术,通过导丝插入大隐静脉内,在超声探头监控下直接作用于静脉壁释放射频能量,使静脉纤维化,血管闭合,优点是微创,缺点价格昂贵,是普通静脉曲张手术费用的5倍以上总之根据患者的病情及社会状况选择合适的治疗方法非常关键,同时最为重要的一点是静脉曲张不是小问题,患有此疾病需要到正规医院血管外科治疗,很多患者到皮肤科,中医科治疗,花了冤枉钱,走了冤枉路,最终耽搁了病情。如需咨询可通过好大夫网站进行品质预约服务,将为您提供最佳治疗方案。
血管瘤微创治疗新进展作者:张效杰(绵阳市中心医院血管外科)血管瘤临床分类为:1.鲜红斑痣;2.毛细血管瘤;3.海绵状血管瘤;4.草莓状血管瘤。一、鲜红斑痣 又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣,俗称"红胎记"常在出生时或出生后不久出现,好发于面、颈和头皮,大多为单侧性,偶为双侧性,有时累及粘膜。面部鲜红斑痣要尽快进行,目前在很多的医院使用激光来对面部鲜红斑痣进行治疗。这种方法对面部鲜红斑痣达到根本性的永久去除,无后顾之忧。二、毛细血管瘤:多见于面部,少部分位于躯干或四肢,这种毛细血管瘤症状为呈淡红至暗红色,或呈暗紫色,不高出皮面,病变范围随患儿生长而扩大,不会自行消退 三、海绵状血管瘤 是在出生时即出现的低血流量的血管畸形,又称为静脉畸形。血管损害一般发展较慢,海绵状血管瘤常在儿童期或青春期增大,期增大不明显。大多数静脉畸形呈海绵状,故名。病变除位于皮肤和皮下组织外,还可发生在粘膜下,肌肉甚至骨骼。四、草莓状血管瘤发生率约占新生儿的1%,多在出生时即存在,呈较小的红色斑点,略高于皮肤。此类血管瘤在出生时往往看不到有病变,病变多在出生后一个月内发现,初起为小的红色斑点,用手指压迫检查,色泽和大小无明显改变。以后迅速增长到明显高出正常皮肤,颜色鲜红,呈分叶状,形如草莓或杨梅,生长部位多见于头面部及躯干,偶尔血管瘤表面可发生溃疡引起出血。女性患儿是男性的3倍。因其形如草莓,故名草莓状血管瘤。血管瘤对身体的危害,取决于它的生长部位、大小及组织成份。体表血管瘤的危害:体表血管瘤可发生于人体表面各部位,但以颌面、颈、躯干、四肢等部位多为常见,其颜色多为红、黑、青且形状不规则或外凸,或曲张,或蜿蜒等。如果血管瘤生长在体表,势必要影响美观,对患者身心造成伤害,严重者可使面部五官畸形。体表血管瘤受到外力撞击或压迫,可引起大出血。在颈部、咽喉部的血管瘤容易因进食而导致破溃,可危及患者生命;在功能部位,如眼球、舌头、手指、足趾、阴茎、阴蒂及关节等,可影响这些部位的功能,导致肢体严重畸形或影响骨骼生长发育。如果血管瘤巨大,无论生长在什么部位都会严重危害患者的健康,此外血管瘤还可发生感染、溃疡、出血甚至恶变,这些都会严重危及患者的生命。 体内血管瘤的危害:当体内瘤体增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。如压迫食管下端,胃,十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状;压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻型黄疸;压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水,孕妇则可影响分娩。膨胀的血管瘤因内压或外力的作用(挤压、撞击、对抗性运动等)瘤体血管破裂肝脏大出血,导致患者死亡。肝血管瘤损害了肝脏的代谢作用。肝脏是人体内最活跃的代谢器官,几乎参与体内全部物质代谢过程,对维持生命十分重要。肝的代谢功能一但发生紊乱,整个机体将受到很大影响,此外肝血管瘤长时间得不到治疗从量变到质变,有转变成恶性肿瘤可能,危及性命。目前现有治疗血管瘤的方法?他们的治疗原理是什么?他们的治疗利弊?1、手术治疗:采用外科手术方法将病损组织切除,以达到治疗目的。对于独立且较小病灶效果良好。一般情况下,病损区血管丰富,血量大,手术时出血量极大,常常引起严重的失血性休克,术中需要大量输入全血,手术难度大,危险程度高。同时,由于出血后血管瘤往往不能全部切除即被迫终止手术,故术后复发率很高。手术切除部分瘤体后遗瘤局部畸形、缺失及功能障碍。2.冷冻治疗此种方法用于血管瘤治疗源于60年代(小范围表浅病损可酌情采用),操作者利用液氮的挥发造成的强低温(-96℃),通常状态下低于-20℃,将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝,使其细胞内形成冰晶,并导致细胞破裂、解体、死亡,再经过机体修复过程使血管瘤消失。但此法会留下局部疤痕,在眼、口角、鼻尖、耳部治疗后常留下严重缺损性畸形及功能障碍。由于冷冻操作难控制强度和深度,同时组织对低温的抵御能力不同,出现治疗不彻底,复发较高,而直接影响疗效评价。另外留下的局部疤痕缺损性畸形功能障碍也不是受术者所期待的结果。3.放射与同位素治疗其治疗原理就是利用放射元素所产生的射线对病损区组织细胞核进行轰击到使其中的DNA链、RNA链断裂,终止核蛋白的合成造成细胞死亡和解体,再通过组织修复过程达到治疗目的。临床上常用的有:浅层X光照射,钴60局部照射,锶90胶片外贴,磷32胶体局部注射等。治疗后所治部位留下放射性损伤后萎缩性疤痕,表皮有脱屑现象。对于这种由放射线照射所致的萎缩组织和萎缩性疤痕,专家建议施行手术切除,否则将不能排除其癌变可能。4.硬化剂注射治疗此法源于50年代,枯痔注射疗法衍化而来。其原理是:将硬化注入到血管瘤瘤体组织中(不能注入血管中),引起无菌性炎症,肿胀消失后出现局部纤维化反应,使血管瘤、血管腔缩小或闭塞。常用的药物有:①鱼肝油酸钠;②枯痔灵注射;③明矾注射液;④枯矾黄莲注射液;⑤碳酸氢钠注射液;⑥平阳霉素、搏来霉素类;⑦沸水注射疗法;⑧尿素注射液。现在最新型硬化剂:聚桂醇治疗血管瘤效果好,负作用小,不留瘢痕,但有时需多次注射,否则容易复发。5.血管瘤微创超导介入消融疗法是在全电脑监控下将头发丝粗细的微导管直接穿刺到异常结构的血管腔及膨大处,在瘤体中产生电生化振荡场1.让营养支血管壁收缩,管腔变狭窄,减少瘤部供血,使血管瘤瘤体供血与回流达到平衡;使深部异常静脉血管瞬间凝固闭塞,并阻断瘤体的营养供应,血管瘤内壁腔隙及静脉血管腔内大量血栓形成,导致血管瘤内皮细胞失去活性,血管瘤逐渐消退,最后达到治愈的目的。2.治疗后的部位产生大量弹力纤维和胶原纤维,使原血管瘤周围的组织弹性和韧性大大增加,局部血管就失去了再畸形再扩张的环境,从而达到治愈病灶,不再复发的目的。6.生物光导疗法---光动力治疗于血管瘤内注射光敏剂,当光敏剂进入机体血管后,可在血液中形成短暂的较高浓度,一定时间内血管内外有较大的浓度差,光敏剂可迅速被血管内皮细胞选择性集中吸收,血管内皮细胞吸收的光敏剂浓度远远高于真皮血管外间质和表皮细胞,此时用YILIYA-型调Q激光仪独有的祛除胎记宝石“调Q”模式,利用其特定波长的激光对皮损进行照射,病变血管内皮细胞因吸收较多光敏剂可产生强烈光敏反应,产生活性氧物质如单态氧,起到细胞毒性作用,使血管内皮细胞损伤,血管壁破坏,导致真皮畸形血管网的内皮细胞发生变性坏死、血栓形成,使管腔闭锁,红斑消退。而真皮血管外间质与表皮细胞因不含或较少含有光敏剂,故不产生或仅产生轻微的可恢复的光敏反应,从而有效地破坏畸形毛细血管网,又能完好地保留其上的表皮及周围的表皮组织不受损伤。激光瞬间发射高能量能有效击碎并祛除病变组织里的色素,相应色素团受热急速膨胀并瞬间爆破碎裂,大部分或全部表皮色素团当即弹出体外,一部分真皮色素团碎裂成可以被人体内细胞吞噬的细小颗粒,最终通过人体内淋巴系统循环排出体外。治疗后病变组织的色基将逐渐变淡直至消失,而周围正常皮肤组织由于不吸收固定波长的激光,几乎无任何损伤,不留疤,无痛苦。一般青胎记,只需1-3次;红胎记,只需1-5次就能轻松去除。临床数据统计,生物光导疗法对鲜红斑痣的治愈率达75%以上,有效率超过95%。
颈动脉狭窄是脑卒中的重要危险因素 作者:张效杰 (绵阳市中心医院血管外科)脑卒中是一组脑组织缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管疾病,具有发病率高,致残率高,死亡率高,复发率高“四高”特征。脑血管疾病位居人类死亡原因的第三位,每年有超过200万人死于中风。无论世界不同地区或不同种族,脑血管意外都是死亡和致残的主要原因。我国每年新发完全性脑中风患者120万—150万人,死亡80万—100万人,存活者中约75%致残,5年内复发率高达41%。美国每年有50万人发病,其中15万人死亡,存活者中需要医疗照顾的200余万人。脑血管疾病严重威胁着人类的生命健康,中风后出现的偏瘫等后遗症,不仅给患者身心造成极大的痛苦,而且给社会和家庭带来巨大的精神和经济负担。据介绍,脑血管疾病一般在50岁以上的中老年人中发病率较高,所以被称为老年病。但近年来,50岁以下的青壮年脑血管病患者有增多的趋势,甚至在30多岁的年轻人中,尤其是城市年轻的白领职员中也时有发现。这可能与生活方式西化,坐多动少,过多摄入高脂肪、高热量食物以及工作压力大,过度紧张有关。 资料显示,在脑血管意外中,缺血性脑中风占75%-90%。而导致缺血性脑中风的主要原因是由于颈动脉狭窄、闭塞致使脑组织缺血乃至坏死。由于人脑代谢十分旺盛,因此需要大量的血液供应。据测定,占人体重量2%的人脑,所需血液占到全身供血量的15%—20%。脑血液供应的主渠道是颈动脉系统和椎动脉系统,其中两侧颈动脉为脑组织供血,占人脑所需血液的80%以上。这些动脉在颅内又分成众多分支穿入脑内,供应脑组织的各个重要结构。一旦这些血管本身狭窄、闭塞或由于来自其他血管的栓子脱落而堵塞,同时又没有足够的侧支循环血管代偿供血,就会引起相关脑组织缺血乃至坏死,造成严重的神经功能障碍,如昏迷、肢体瘫痪、语言障碍、感觉障碍、偏盲、智能障碍等等,某些部位如脑干的梗塞甚至可以造成病人死亡。 缺血性脑卒中一般分为短暂性脑缺血发作,可逆性缺血性神经功能障碍,脑梗塞。短暂性脑缺血是指发作性神经功能障碍,如一过性麻木、无力、黑朦等,可在24小时内恢复。反复发生短暂性脑缺血的病人,最终会发展成为不可逆性脑梗塞。据统计,首次发生短暂性脑缺血的病人,如不给予积极的治疗,将有约1/3会在5年内发生脑梗塞。缺血性神经功能障碍病人发生不可逆性脑梗塞的危险性远远大于短暂性脑缺血病人;脑梗塞则是一种严重的神经系统疾病,是脑组织由于缺血而发生坏死,导致不可逆的永久性神经功能障碍,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。到目前为止,还没有找到可使脑组织再生的方法,一旦发生脑梗塞,坏死的脑组织就很难得到恢复。 颈动脉狭窄是脑中风的主要原因缺血性脑中风常表现为突然发作的麻木,感觉异常,上肢或下肢无力,面肌麻痹和单眼突发视力丧失。如发生在语言中枢侧大脑半球,可引起语言障碍。严重者可引起死亡或遗留严重神经功能障碍,如偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍等。 颈动脉狭窄是导致缺血性脑中风的主要原因,引起颈动脉狭窄的最常见原因是由于肌体血脂代谢异常,在动脉血管壁形成粥样硬化斑块、内膜及平滑肌细胞异常增生,最后导致血管腔径狭窄,甚至闭塞。当动脉血管壁上的斑块脱落,并随血流进入脑内血管时,就会形成栓子而阻塞脑血管。有些小的血栓栓子可自行溶解,血流尚可恢复,仅引起短暂性脑缺血发作。但若是一些不易溶解的大栓子就会引起脑血管梗塞,当反复发作时,就造成多发性腔隙性脑梗塞,导致大面积的脑组织缺血。 颈动脉狭窄多发生于50岁以上的中老年人,但近年来有的30多岁的年轻人也发现患有颈动脉狭窄。当颈动脉狭窄引起的一些症状如头晕等出现在这些年轻人身上时,常常会被误以为患了颈椎病等而误诊误治,结果延误治疗。医生提醒:一旦出现一过性肢体无力或眩晕,应立即到医院就诊,切勿盲目治疗,尤其不能当颈椎病而随意按摩,造成不稳定斑块脱落导致脑栓塞。对有闭塞性脑血管病高危因素者,如年龄40岁以上,有高血压、糖尿病、动脉硬化者;常有头晕不适者;有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者,每年都应做一次颈动脉检查。主要方法有:1)颈动脉超声波检查,可测量颈动脉的直径和内膜厚度,判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度;检查有无内膜斑块和溃疡,测定血流量等。2)磁共振颈动脉血管成像:该方法准确、直观、可靠、无痛苦,可明确诊断;3)颈动脉血管造影;为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的金标准。磁共振颈动脉血管成像加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。 治疗脑血管疾病的重点应该前移长期以来,人们对脑血管疾病关注的重点多放在发生中风后的治疗上,颈动脉内膜剥脱术则是把关注的重点前移,即中风发生前的预防上。预防缺血性脑中风一般可采用内科药物治疗或外科治疗,包括颈动脉内膜剥脱术和血管内支架置放术。药物治疗常用的有阿司匹林类抗血小板凝集类药物、扩血管药物、抗凝药物、溶栓药物,中药如牛黄上清丸、防风通圣丸、心血康以及活血化淤类药物对预防缺血性中风也有较好效果。 如果确定颈动脉狭窄超过70%或有内膜斑块和溃疡,单纯的药物治疗效果有限,应考虑采取外科治疗,消除堵塞血管的“垃圾”,使血管得以疏通,脑供血得以改善,并切断栓子产生的来源。如患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓、脑梗塞等临床症状,即使颈动脉狭窄程度小于70%,也应考虑外科治疗。 20世纪五十年代,医学专家成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术以预防脑梗塞。此后,颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术,现在这一手术已经十分成熟,可以确保手术的安全。手术要求暴露颈侧部,暂时夹闭颈动脉远端和近端,然后切开颈动脉,清除堵塞血管的“垃圾”,使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。由于切除了增厚的动脉内膜和粥样硬化斑块,使脑血管得以疏通,脑供血得以改善,同时也切断了栓子产生的来源。目前,在欧美采用颈动脉内膜剥脱术,已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法,全美每年约15万人接受这种手术。欧美在八十年代开展的两项大规模实验对照表明,颈动脉内膜剥脱术可降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者中风的危险性,颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后,发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。 颈动脉内膜剥脱术已有50多年的历史在我国,此项手术尚未广泛开展,仅有几家较大医院有病例报告,但数量还不多,其中原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关;另外医生自身对颈动脉狭窄的危害性宣传力度不够,也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。因此,医学专家呼吁,应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传,向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害,尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”,降低脑梗塞发生的风险,以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。同时他提醒广大读者,脑血管疾病重在预防,要养成良好的生活习惯和生活方式,适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量,多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果,注意营养全面平衡,生活要有规律,学会放松自己,有车族应尽可能多走一走,多动一动,并积极参加有益身心的体育锻炼。
深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生在下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism)。DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识,疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平,我们制订了DVT诊治指南。流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素(见表1)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。DVT的临床表现1.症状:患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2.体征:血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,重症可呈表青紫色,皮温降低。如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性):Homans征阳性:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征(即腓肠肌压迫试验)阳性:刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。DVT的诊断一、DVT的辅助检查1.阻抗体积描记测定:对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差,阳性率低。2.血浆D二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT,D二聚体>500g/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性,因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况,D二聚体也可>500g/L,故预测价值较低,不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低,不宜用于这些人群。3.彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%~97%,特异性保持在94%~99%。高度可疑者,如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素,在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性,对于低可能性患者可临床观察,对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗,对于高发病率组的患者,如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。4.放射性核索血管扫描检查:利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,对DVT诊断是有价值的无创检查。5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography,CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6.静脉造影:是DVT诊断的“金标准”。二、DVT的临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估:可参考We儿s临床评分,见表2。表2下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天,或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与键侧相比,小腿肿胀大于3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)1既往有DVT病史1凹陷性水肿(有症状腿部更严重)1有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)1其他诊断(可能性大于或等于DVT)-2临床可能性:低度≤0;中度,1~2分;高度,≥3。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。2.DVT诊断流程:DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊,下列诊断流程供参考。DVT的治疗一、早期DVT的治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗,大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞发生率和病死率,以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素(指普通肝素,下同)。根据病情需要,在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素。(一)普通肝素的应用肝素剂量个体差异较大,因此静脉给予肝素必进行监测,以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间(aPTT),肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5~2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量,对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者,肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝索的用法(供参考):肝素的起始剂量可以一次性给予6250U,随后根据aPTT结果调整肝素剂量。推荐对于有客观依据确诊为DVT的患者,推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR达到2.0后,停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。(二)低分子肝素的应用低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次,大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性,两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便,大多无需监测。推荐对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素;对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素,谨慎考虑低分子肝素。(三)溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓,迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效,但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下,可考虑使用溶栓治疗。(四)导管溶栓导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势,但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系,并且需要在与常规抗凝比较,对效益/风险进行仔细的评估后,方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比,显效率高,治疗时间短,并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据,目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。(五)手术取栓手术静脉取栓主要用于早期近端DVT,手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者,如某些严重的髂股静脉血栓形成,股青肿患者可考虑应用。国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效,目前决大多数为观察性病例分析。推荐对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形成,可考虑便用取栓术。(六)下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者,充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞,肝素诱发性血小板减少综合征,反复肺栓塞发作合并肺动脉高压,行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后,应该立即行抗凝治疤在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生,但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长,放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后,致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高信患者。推荐对于大多数DVT患者,推荐不常规应用腔静脉滤器;对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。(七)体位治疗早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者,运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢。二、DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50010)有症状的血栓发展和(或)复发性静脉血栓事件。通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下:(1)继发于一过性危险因素的首次发作的DVT;(2)伴有癌症并首次发作的DVT;(3)首次发作的自发|生DVT(定义为无已知的危险因素下发生的DVT);(4)首次发作的DVT,具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括抗凝血因子Ⅲ,蛋白C或蛋白S缺乏,凝血酶原基因突变,如因子VLeiden或凝rm酶原20210基因突变),带有抗磷脂抗体,高半胱氨酸血症,或者因子VIII的水平高于正常90%,或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者;(5)反复多次发作的DVT(两次或更多次的VTE发作)。(一)维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。(二)抗凝强度国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INRl.5~1.9)治疗的效果差,而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险(20%)的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道,尚缺乏有力的证据。推荐推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。(三)长期治疗的疗程随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发|生DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1~2年与按传统进行3~6个月治疗的控制组患者作对比,发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率,但治疗期间出血的危险增加,因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。具有血栓形成倾向的患者VTE复发的冠险性较高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子VLeiden和凝血酶原20210A突变,凝血因子Ⅷ水平上升,同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。推荐对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月。对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6~12个月或更长时间的抗凝。对于有两次以上发作的DVT患者,建议长期治疗。对于长期抗凝治疗患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。(四)静脉血栓形成后综合征(PTS)静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群,PTS发生率约为20%~50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀,疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化,最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性,是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。(五)静脉血栓形成后综合征的物理治疗目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者,建议使用弹力袜。对于因PTS导致下肢严重水肿的患者,建议使用间歇性加压治疗。附:DVT的临床分期急性期:指发病后7天以内;亚急性期:指发病第8天~30天(1个月);慢性期:发病30天以后;本指南中所指的早期,包括急性期和亚急性期。